(1) nom Duchamp

  (2) tous les prenoms : Gerard Henry Edmond

  (3) date de naissance : 19/01/1951

  (4) nationalite : French

  (5) numero (poinconne) du passeport

02Z102033

  (6) date limite de validite du passeport

18-04-2012

  (7) affiliation

 Laboratoire d'Informatique de l'universit? Paris-Nord
 UMR CNRS 7030
 Institut Galille - Universite Paris-Nord

(8) poste occupe (au No.7)

Full Professor

(9) adresse professionnelle, le numero de telephone, le numero de fax

Laboratoire d'Informatique de l'universit? Paris-Nord
 UMR CNRS 7030
 Institut Galil?e - Universit? Paris-Nord
 99, avenue Jean-Baptiste Cl?ment
 93430 Villetaneuse
 Phone: (33) 01 49 40 35 90
 Fax: (33) 01 48 26 07 12
 Email: contact at lipn.univ-paris13.fr

(10) dates de validite du visa demande

following you

(11) liste des villes Russes que vous comptez visiter

Moscou and ??

(12) Consulat Russe ou sera retire le visa

??